Mastoplastica additiva

CHE COS’È LA MASTOPLASTICA ADDITIVA?

È l’intervento di aumento del seno che si ottiene inserendo le protesi mammarie.

Ci sono diversi tipi di protesi (rotonde, anatomiche, testurizzate, lisce, con gel più o meno coesi, in silicone, in poliuretano) di vie di introduzione (dal solco, dall’areola) e di posizionamento delle stesse (sottomuscolare, sottoghiandolare, dual plane, più o meno in alto rispetto al torace), quest’ultimo influenza l’aspetto finale a favore di un seno molto naturale o di un quadrante superiore più pronunciato a seconda del desiderio della paziente.

la VIA DI INTRODUZIONE dall’areola può essere dall’emiareola superiore, in questo caso si può sollevare leggermente il complesso areola-capezzolo (areolo-pessi), dall’emiareola inferiore, meno visibile della prima, periareolare, cioè tutt’intorno all’areola, con la cosiddetta tecnica round block che permette di sollevare il seno, e di schiacciarne la proiezione in caso di mammelle tubulari. In tutti e tre i casi, la cicatrice residua che normalmente è un sottile filo bianco, una volta raggiunto lo stadio di maturazione, può essere tatuata del colore dell’areola per renderla invisibile.

Si possono aumentare fino a due taglie da quella di partenza, ma ci sono alcune variabili che dipendono dalla misura di partenza e dalla lassità cutanea e l’effetto finale può essere accentuato dalla proiezione del nuovo seno.

Le DIMENSIONI vengono concordate con la paziente, anche attraverso l’ausilio di immagini che sono importanti per definire la proiezione desiderata e il rapporto col resto del corpo.

Esistono alcune tecniche che permettono di migliorare la forma del seno o di simmetrizzarlo, oppure di ridurre l’ampiezza delle areole.

Le dimensioni delle spalle, del torace, le proporzioni corporee, come il rapporto fra il punto vita e l’ampiezza del bacino e l’altezza della paziente sono importanti per la scelta della misura protesica.

Il risultato è visibile a breve, ma la naturalezza e l’adattamento corporeo si conquistano nel corso dei mesi.

QUALI TIPI DI PROTESI ESISTONO?

Esistono protesi diverse per forma, contenuto e superficie.

La FORMA può essere

rotonda (che garantisce un quadrante superiore pieno);

anatomica (a goccia, per simulare la forma del seno naturale), più adatta nelle ricostruzioni mammarie, in pazienti completamente prive della prominenza mammaria, nella sindrome di Polland… ovvero in tutti i casi di grave ipoplasia mammaria; un delle complicanze legate a questa specifica forma protesica è la possibilità che ruoti all’interno della tasca: in questo caso, è necessario sostituirla

ergonomica (con una diversa distribuzione del gel di silicone all’interno della protesi).

A parità di forma, può variare la PROIEZIONE (sporgenza del seno rispetto al torace); avremo così protesi a bassa, media, alta, altissima proiezione a seconda del fatto che la paziente desideri un aspetto naturale o un quadrante superiore molto pieno.

Il CONTENUTO della protesi è un gel di silicone coeso (compatto, non liquido come le prime protesi). La coesività è variabile: esistono gel più compatti che danno maggior risalto alla forma del seno, altri più morbidi che sono più piacevoli al tatto e simulano bene la consistenza del seno naturale.

La SUPERFICIE può essere macro testurizzata, micro testurizzata, liscia, in poliuretano.

La superficie TESTURIZZATA (=RUGOSA) è nata per diminuire l’incidenza della fibrosi capsulare; successivamente, in seguito all’evidenza clinica del bia-alcl, complicanza molto rara, sono state create protesi con una testurizzazione minima (MICROTESTURIZZATE) e addirittura sono state reintrodotte quelle LISCE. Le protesi microtesturizzate necessitano di un rafforzamento del quadrante inferiore, perché tendono a “scivolare” verso il basso, per una minor aderenza delle pareti protesiche ai tessuti circostanti. Le protesi lisce comportano, come ho già accennato, un maggior rischio per la fibrosi capsulare. Le protesi in POLIURETANO hanno la caratteristica di aggrapparsi bene ai tessuti e spesso vengono usate nei reinterventi per recidiva della fibrosi capsulare; richiedono una grande precisione nel creare la tasca, poiché si “aggrappano” tenacemente ai tessuti ed è difficile correggere l’errore di posizionamento.

È difficile stabilire in senso assoluto quale marca di protesi sia la migliore. È il chirurgico che consiglia la paziente in base alla sua esperienza e che sceglie la forma è la proiezione.

Anche la misura, ovvero il contenuto protesico, è una decisione del chirurgico: una protesi da 400 cc darà un effetto diverso se la paziente è alta 1.50 metri o 1,80.

La “TAGLIA”, intesa come scelta finale delle dimensioni del seno, NON è correttamente definita dalle misure PRIMA, SECONDA, TERZA… ma dal RAPPORTO COL TORACE; per esempio, 34, 36, 38… sono numeri che definiscono la circonferenza toracica e B, C, D… lettere che definiscono la sporgenza delle mammelle rispetto a quella specifica circonferenza.

PER CHI E’ INDICATO QUESTO TIPO DI INTERVENTO?

L’ intervento di mastoplastica additiva è indicato per le pazienti che hanno una misura MOLTO PICCOLA di seno e che desiderano armonizzare le dimensioni del seno a quelle del fianco e del bacino, alle pazienti che hanno già un seno ben rappresentato e desiderano comunque INGRANDIRLO, per chi ha subito una DISCESA ed uno SVUOTAMENTO del seno in seguito a gravidanze, variazioni di peso, invecchiamento, per chi ha un SENO MALFORMATO, in presenza di un’ASIMMETRIA MAMMARIA, a chi ha subito una MASTECTOMIA per tumore al seno, ai pazienti che desiderano FEMMINILIZZARE il proprio aspetto.

Nel caso di svuotamento e discesa del seno, l’inserimento delle protesi mammarie si accompagna spesso a tecniche più complesse di una semplice additiva, come per esempio la tecnica round-block con taglio periareolare o la mastopessi con taglio a T invertita.

Anche in caso di riduttiva con grande svuotamento del quadrante superiore, potrebbe rendersi necessario l’uso delle protesi per implementare la proiezione del seno.

È VIETATO operare pazienti con età inferiore ai 18 ANNI, a meno che non ci sia un forte DISAGIO PSICOLOGICO, come per esempio una malformazione mammaria, e comunque a sviluppo completato, con certificazione medica, con valutazione dello stato psichico e con il consenso dei genitori oltreché della paziente.

OLTRE I 18 ANNI, qualsiasi paziente può essere operata, purché le sue condizioni di salute lo permettano. Nel caso di ETÀ AVANZATA, con tessuti assottigliati, è consigliabile non eccedere nei volumi delle protesi, per evitarne il rapido cedimento verso il basso.

Non c’è una controindicazione assoluta all’inserimento di protesi mammarie in PAZIENTI CON PATOLOGIE AUTOIMMUNI, ogni caso va valutato singolarmente.

PRIMA DELL’INTERVENTO DI MASTOPLASTICA ADDITIVA, COME SI SVOLGE LA VISITA PRE-OPERATORIA?

La visita pre-operatoria è gratuita.

Durante la visita, prendo visione del seno della paziente e le chiedo cosa vorrebbe ottenere come risultato.

Mentre è spogliata, le faccio vedere con precisione qual è la VIA D’ACCESSO per l’introduzione della protesi, simulando il taglio con una matita ed eventualmente le prospetto le alternative possibili.

Le spiego anche in che PIANO viene inserita la protesi, sottoghiandolare, sottomuscolare, dual plane, e come creo il piano stabilito in base alle caratteristiche di partenza.

Poi faccio rivestire la paziente e le spiego quali sono le COMPLICANZE POSSIBILI di questo intervento, descrivendole con l’ausilio di protesi dimostrative e proponendo le soluzioni per ciascuna complicanza.

Descrivo poi l’INTERVENTO, la sua durata, la situazione al risveglio, l’entità del DOLORE e la modalità con cui lo controllo sia in clinica che a domicilio.

Racconto il POST-OPERATORIO, i tempi di ripresa, compresa la ripresa della sensibilità e la possibilità di eseguire indagini diagnostiche.

Infine, parlo dettagliatamente delle SCELTE ESTETICHE, mostrando seni simili al suo e risultati ottenuti e chiedendo alla paziente che mi parli di cosa vorrebbe come forma, dimensioni e proiezione e che, possibilmente, me lo traduca in immagini: a questo scopo, le do il mio cellulare personale a cui possa inviare, qualora lo desideri, fotografie di seni che le piacciono, affinché mi possa ispirare per imitarli.

Il mio cellulare personale serve anche per rispondere a domande che sorgono nei giorni successivi alla visita e per seguire la paziente dopo l’intervento, cosa che faccio sempre personalmente.

Se la paziente lo desidera, può eseguire una seconda visita per essere più tranquilla prima di operarsi e per rispondere a domande inevase.

INTERVENTO DI AUMENTO DEL SENO: PROCEDURA CHIRURGICA COSA SUCCEDE LA MATTINA DELL’INTERVENTO.

La mattina dell’intervento, la paziente esegue un breve COLLOQUIO con me, ricordando i passi principali della visita.

Procedo poi con le FOTOGRAFIE PREOPERATORIE che sono obbligatorie.

Infine, eseguo i disegni, misurando con attenzione l’area dove eseguirò l’accesso.

L’INTERVENTO

L’intervento si esegue in ANESTESIA GENERALE.

La DURATA è di circa un’ora.

L’incisione può essere EMPIPERIAREOLARE SUPERIORE (sulla metà superiore dell’areola), EMIPERIAREOLARE INFERIORE, dal SOLCO SOTTOMAMMARIO come concordato con la paziente.

La tasca può essere SOTTOGHIANDOLARE, SOTTOMUSCOLARE, DUAL PLANE, come descritto alla paziente in corso di visita.

La scelta estetica si completa durante l’intervento grazie all’ausilio di SIZER (PROTESI DI PROVA).

La paziente si RISVEGLIA con una doppia fasciatura stretta.

Se si tratta di un intervento di additiva semplice (aumento del seno senza altre procedure chirurgiche), NON posiziono DRENAGGI. La scelta è dettata dal fatto che non dimetto la paziente con drenaggi in sede, che i drenaggi sono a contatto con l’interno della tasca protesica e si muovono col movimento della paziente, che, rimuovendoli dopo alcuni giorni, si crea un nuovo traumatismo all’interno della tasca. Infine, non li ritengo necessari, poiché posiziono una fasciatura molto stretta.

MASTOPLASTICA ADDITIVA POST-OPERATORIO E TEMPI DI RECUPERO

Il dolore è controllato con ANTIDOLORIFICI al risveglio in clinica

A domicilio, la paziente ha la possibilità di scegliere un antidolorifico blando o uno molto forte come prescritto nella ricetta che le è stata inviata alcuni giorni prima dell’intervento.

Solitamente il dolore è presente nel caso di posizionamento sottomuscolare degli impianti protesici, è quasi assente se sottoghiandolare.

Il suggerimento è di mantenere alta la curva di controllo del dolore come spiego bene alla paziente sia in corso di visita, sia alla dimissione, sia nei giorni successivi nei quali sono a disposizione 24h su 24 col mio cellulare personale.

Nei primi giorni, le suggerisco di restare a RIPOSO, senza fare sforzi o sollevare le braccia, di mantenere in sede la medicazione e di non bagnarla.

il QUARTO GIORNO eseguo la prima medicazione, sostituendo la fasciatura con un reggiseno e, qualora io lo ritenga necessario, con una fascetta che spinge dall’alto verso il basso.

Fino al DECIMO GIORNO, sconsiglio alla paziente di guidare.

Il QUATTORDICESIMO giorno, rimuovo il punto di sutura bilateralmente.

La paziente può fare la doccia tiepida e condurre una vita normale senza fare sforzi con le braccia.

Dopo UN MESE, eseguo un CONTROLLO durante il quale valuto la qualità della cicatrice ed intervengo per migliorarla qualora sia necessario.

Dopo DUE MESI, la paziente può cominciare gradualmente l’attività ginnica.

Successivamente, ci sarà un controllo a distanza per valutare il risultato stabilizzato.

Il mio cellulare è sempre a disposizione durante tutte le fasi di guarigione.

Resto sempre a disposizione anche negli anni a seguire se la paziente desidera avere informazioni o essere valutata per qualsiasi motivo.

MASTOPLASTICA ADDITIVA RISCHI E COMPLICANZE

Oltre alle complicanze e ai rischi generici legati agli interventi chirurgici, ci sono complicanze legate all’introduzione della protesi.

Le classificherei come

1 COMPLICANZE MAGGIORI

che richiedono un reintervento in anestesista generale con asportazione o sostituzione della protesi inserita:

FIBROSI CAPSULARE che è l’indurimento della capsula periprotesica che l’organismo forma come reazione da corpo estraneo quando inseriamo la protesi.

La fibrosi capsulare non ha una causa nota, sembra essere scatenata dall’ematoma post operatorio, ma può verificarsi anche a prescindere e a distanza di molti anni dall’intervento.

Può essere di 4 GRADI.

Nel primo e secondo grado, la paziente sente il seno indurito, ma non le dà fastidio e non ci sono distorsioni estetiche dello stesso. In questo caso, non si fa nulla.

Nel terzo e quarto grado, il seno si indurisce molto, dà fastidio, nel quarto grado anche dolore, e la forma è anomala. Si deve quindi procedere all’asportazione della capsula indurita e alla sostituzione protesica.

Raramente recidiva.

Nella terapia postoperatoria, prescrivo alla paziente un farmaco da assumere per un mese per la prevenzione di questa complicanza.

BIA-ALCL

È un linfoma anaplastico a grandi cellule che sembra essere associato alle protesi mammarie testurizzate (BIA-ALCL).

Questo tipo di linfoma si sviluppa all’interno della capsula che si forma naturalmente intorno all’impianto. Si tratta di una condizione molto rara e, se si verifica, è facilmente curabile nelle sue fasi iniziali.

E’ stato riportato che solo gli impianti testurizzati di diverse aziende sono associati al rischio di BIA-ALCL mentre non ci sono casi confermati di BIA-ALCL associati a pazienti portatrici di impianti a superficie liscia. Le ragioni di questo dato non sono molto chiare.

Quando BIA-ALCL viene rilevato e trattato precocemente, è facilmente curabile. Si ritiene però che i decessi associati a BIA-ALCL siano il risultato di una diagnosi ritardata o di un trattamento inadeguato.

L’unico modo per prevenire il BIA-ALCL avanzato è il monitoraggio regolare e individuazione

precoce: il BIA-ALCL si presenta più comunemente con un improvviso gonfiore di un seno. Altri sintomi meno comuni sono l’indurimento del seno, un’eruzione cutanea insolitamente persistente o una massa palpabile nel seno o nell’ascella – tutti facilmente identificabili da voi. Nella maggior parte dei casi, questi sintomi non hanno nulla a che vedere con questa malattia, per questo, nel caso si verifichi qualche anomala, è opportuno fare degli accertamenti diagnostici.

Un’ecografía può rilevare la presenza di liquido e, se presente, una piccola quantità puð essere aspirata con un ago e analizzata. Le raccolte di fluidi benigni, note come sieromi, non sono rare intorno alle protesi mammarie, per cui è importante differenziarle da quelle associate all’ALCL.

Cosa succede se i test confermano BIA-ALCL?

Nella maggior parte dei pazienti, BIA-ALCL é curabile solo con la chirurgia – rimuovendo gli impianti strutturati e la capsula.

INFEZIONE E/O ESTRUSIONE PROTESICA

È molto rara e può verificarsi, per esempio,.se non è garantita la sterilità della sala operatoria o se la paziente ha o sviluppa una patologia infiammatoria concomitante.

Solitamente, è un rischio molto basso se la paziente, come avviene per le mie pazienti, viene seguita personalmente 24h su 24 dal chirurgo durante tutto il periodo post operatorio.

2 COMPLICANZE MINORI

che richiedono piccole correzioni in anestesia locale a regime ambulatoriale

WRINKLING o RIPPLING

Consiste nella comparsa di alcune pieghe cutanee dovute all’aderenza della protesi o ad una scarsa rappresentazione del tessuto sottocutaneo che determina la visibilità dei contorni protesici

DOPPIO SOLCO

È la memoria del vecchio solco quando esso è molto definito nel preoperatorio; di solito, si risolve nei primi mesi dopo l’intervento.

Sia il wrinkling che il doppio solco, qualora dovessero persistere, si correggono con il LIPOFILLING, ovvero col prelievo di tessuto adiposo da un distretto corporeo e col suo inserimento a correggere il difetto con una procedura in anestesia locale senza particolare impegno per la paziente nei giorni successivi.